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9月6日，國(guó)家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“暫行辦法”），向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2021年10月6日。

暫行辦法共六章46條，不僅從整體上明確了醫(yī)療保障稽核工作的的基本思路和原則，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在稽核工作中的職責(zé)和分工，而且對(duì)稽核職責(zé)、稽核類(lèi)型及方式、稽核實(shí)施、 結(jié)果處理及運(yùn)用等稽核工作中的具體環(huán)節(jié)作了詳細(xì)規(guī)定。

據(jù)暫行辦法，醫(yī)療保障稽核指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。

自國(guó)家醫(yī)保局掛牌以來(lái)，無(wú)論是雷霆之力整治欺詐醫(yī)保基金行為，還是在完善相關(guān)法律法規(guī)體系等方面，推進(jìn)速度快且力度大，隨著暫行辦法的公布，加上早前發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》以及兩定機(jī)構(gòu)管理暫行辦法等監(jiān)管政策，可以說(shuō)，醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)逐漸組建完成，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來(lái)最嚴(yán)監(jiān)管時(shí)代。

01縣級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施

暫行辦法第四條提到，醫(yī)療保障稽核工作由縣級(jí)以上醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對(duì)同一被稽核對(duì)象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。

02配備專(zhuān)業(yè)稽核人員

在稽核工作人員方面，暫行辦法第六條指出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障稽核能力建設(shè)，配備工作人員，根據(jù)工作需要聘請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；有條件的省、市、縣醫(yī)療保障部門(mén)可以設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療保障稽核機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療保障稽核工作。

這可以看作是專(zhuān)業(yè)化管理隊(duì)伍建設(shè)的信號(hào)，這與國(guó)家藥監(jiān)局建立專(zhuān)業(yè)檢查員的做法是一致的，這樣既保證了稽核工作的專(zhuān)業(yè)公正，又能保證稽核工作的系統(tǒng)化。國(guó)家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020年底，具有藥品GMP檢查員資格的人數(shù)為842人，具有藥品GSP檢查員資格的人數(shù)為11925人，具有醫(yī)療器械GMP檢查員資格的人數(shù)為3639人，有效地保障了藥械監(jiān)管工作的開(kāi)展。

從暫行辦法中明確，醫(yī)療保障稽核人員應(yīng)具備以下條件：取得開(kāi)展醫(yī)療保障稽核工作的相關(guān)證件；熟悉醫(yī)療保障業(yè)務(wù)及相關(guān)法律、法規(guī)和政策，具備開(kāi)展稽核工作的相應(yīng)能力；堅(jiān)持原則，作風(fēng)正派，公正廉潔。

03稽核內(nèi)容涉及進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)

暫行辦法提到，實(shí)施醫(yī)療保障稽核的內(nèi)容分為六大方面，其中包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)醫(yī)療保障政策情況，包括就醫(yī)和購(gòu)藥管理、醫(yī)療服務(wù)、價(jià)格管理、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定的執(zhí)行情況。

此外還有，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等。

暫行辦法還提到，稽核工作還包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況。

04稽核類(lèi)型包括日常稽核、專(zhuān)項(xiàng)稽核、重點(diǎn)稽核

醫(yī)療保障稽核類(lèi)型主要包括：日常稽核、專(zhuān)項(xiàng)稽核、重點(diǎn)稽核三種。稽核方式有網(wǎng)絡(luò)方式、實(shí)地方式、書(shū)面方式、問(wèn)詢方式等。

其中，實(shí)地稽核是指采用實(shí)地稽核方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。對(duì)個(gè)人，可以采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)。

稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制被稽核對(duì)象醫(yī)療保障基金結(jié)算相關(guān)資料（財(cái)務(wù)賬目、人員支出、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等）時(shí)，被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的，稽核人員可以調(diào)審相關(guān)資料，并填寫(xiě)醫(yī)療保障稽核調(diào)審單，經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對(duì)后，由稽核人員和被稽核對(duì)象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調(diào)審單上簽名或蓋章。

05處罰：最高可追究刑事責(zé)任

暫行辦法提出，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

（一）約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人；

（二）暫停或不予撥付費(fèi)用；

（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用；

（四）要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金；

（五）中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)；

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)進(jìn)一步處理。

值得注意的是，《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》中提到，“在違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”